Ang postoperative neuropathic nga kasakit usa ka kasagaran nga problema, bisan kung ang pasyente naa sa labing kaayo nga kondisyon.Sama sa ubang mga matang sa kasakit sa kadaot sa nerbiyos, ang sakit sa neuropathic human sa operasyon lisud tambalan ug kasagarang nagsalig sa adjuvant analgesics, sama sa antidepressants ug anticonvulsants, ug nerve blockers.Naghimo ko og pagtambal gamit ang komersiyal nga magamit nga cross-linked nga hyaluronic acid (Restylane ug Juvéderm), nga naghatag og malungtaron, mahinungdanong kahupayan nga walay epekto.
Ang cross-linked hyaluronic acid gigamit sa unang higayon sa pagtambal sa sakit nga neuropathic sa 2015 Annual Meeting sa American Academy of Pain Medicine sa National Harbor, Maryland.1 Sa usa ka 34 ka bulan nga retrospective chart review, 15 neuropathic nga mga pasyente sa kasakit (7 nga mga babaye, 8 nga mga lalaki) ug 22 nga mga sakit nga sindrom gitun-an.Ang kasagaran nga edad sa mga pasyente mao ang 51 ka tuig ug ang kasagaran nga gidugayon sa kasakit mao ang 66 ka bulan.Ang kasagaran nga visual analog scale (VAS) nga marka sa kasakit sa wala pa ang pagtambal mao ang 7.5 puntos (gikan sa 10).Human sa pagtambal, ang VAS mikunhod ngadto sa 10 puntos (gikan sa 1.5), ug ang kasagarang gidugayon sa kapasayloan maoy 7.7 ka bulan.
Sukad nga akong gipaila ang akong orihinal nga trabaho, akong gitambalan ang 75 ka mga pasyente nga adunay susama nga mga sakit nga sindrom (ie, post-herpetic neuralgia, carpal tunnel ug tarsal tunnel syndrome, Bell's paralytic tinnitus, sakit sa ulo, ug uban pa).Tungod sa posible nga mekanismo sa paglihok sa trabaho, akong gitudlo kini nga pagtambal isip cross-linked neural matrix analgesia (XL-NMA).2 Naghatag ako usa ka taho sa kaso sa usa ka pasyente nga adunay kanunay nga sakit sa liog ug kamot pagkahuman sa operasyon sa cervical spine.
Ang hyaluronic acid (HA) usa ka proteoglycan, usa ka linear anionic polysaccharide 3 nga gilangkuban sa nagbalikbalik nga mga yunit sa glucuronic acid ug N-acetylglucosamine.Kini natural nga anaa sa extracellular matrix (ECM) (56%) sa panit, 4 connective tissue, epithelial tissue ug nerve tissue.4,5 Sa himsog nga mga tisyu, ang gibug-aton sa molekula niini 5 hangtod 10 milyon nga dalton (Da)4.
Ang cross-linked nga HA usa ka komersyal nga kosmetiko nga gi-aprubahan sa FDA.Gibaligya kini ubos sa mga tatak nga Juvéderm6 (gigama ni Allergan, HA sulod 22-26 mg/mL, molecular weight 2.5 million daltons)6 ug Restylane7 (gigama ni Galderma), ug ang HA content mao ang 20 mg/ Milliliters, ang molekular nga gibug-aton mao ang 1 milyon nga Dalton.8 Bisan kung ang natural nga non-crosslinked nga porma sa HA usa ka likido ug gi-metabolize sa sulod sa usa ka adlaw, ang molekular nga mga crosslink sa HA naghiusa sa mga indibidwal nga kadena nga polimer ug nagporma usa ka viscoelastic hydrogel, busa ang kinabuhi sa serbisyo niini (6 hangtod 12 ka Bulan) ug kapasidad sa pagsuyup sa umog. makasuhop ug 1,000 ka pilo sa gibug-aton niini sa tubig.5
Usa ka 60-anyos nga lalaki ang miadto sa among opisina kaniadtong Abril 2016. Human makadawat sa C3-C4 ug C4-C5 nga posterior cervical decompression, posterior fusion, lokal nga autotransplantation ug posterior segmental internal fixation, nagpadayon ang liog Ug sakit sa kamot sa bilateral.Dekalidad nga mga screw sa C3, C4, ug C5.Ang iyang samad sa liog nahitabo niadtong Abril 2015, sa dihang natumba siya sa trabahoan dihang naigo ang iyang liog gamit ang iyang ulo ug nabati ang iyang liog nga mipitik.
Human sa operasyon, ang iyang kasakit ug pagpaminhod nahimong mas grabe, ug adunay padayon nga grabe nga pagsunog sa kasakit sa likod sa iyang mga kamot ug liog (Figure 1).Atol sa pag-flexion sa iyang liog, grabeng mga electric shock nga migawas gikan sa iyang liog ug dugokan ngadto sa iyang ibabaw ug ubos nga mga bukton.Kung naghigda sa tuo nga kilid, ang pamamanhid sa mga kamot labi ka grabe.
Human sa paghimo sa computed tomography (CT) myelography ug radiography (CR) nga mga pagsulay, ang cervical segmental lesions nakit-an sa C5-C6 ug C6-C7, nga mosuporta sa padayon nga kasakit sa mga kamot ug ang panagsa nga mekanikal nga kinaiya sa liog flexion Pain (ie, secondary neuropathic ug spinal pain states ug acute C6-C7 radiculopathy).
Ang piho nga mga samad makaapekto sa bilateral nerve roots ug may kalabutan nga mga bahin sa spinal cord sa atubangan, lakip ang:
Ang spine surgeon midawat sa konsultasyon, apan mibati nga walay ikatanyag alang sa laing operasyon.
Sa ulahing bahin sa Abril 2016, ang tuong kamot sa pasyente nakadawat ug Restylane (0.15 mL) nga pagtambal.Ang pag-injection gihimo pinaagi sa pagbutang sa usa ka pantalan nga adunay 20 gauge nga dagom, ug dayon pagsal-ot sa usa ka 27 gauge microcannula (DermaSculpt) nga adunay usa ka blunt tip.Alang sa pagtandi, ang wala nga kamot gitambalan sa usa ka sinagol nga 2% purong lidocaine (2 mL) ug 0.25% purong bupivacaine (4 mL).Ang dosis matag site mao ang 1.0 hangtod 1.5 mL.(Alang sa sunodsunod nga mga instruksyon niini nga proseso, tan-awa ang sidebar.) 9
Uban sa pipila ka mga kausaban, ang pamaagi sa pag-injection susama sa conventional nerve block sa pulso nga lebel sa median nerve (MN), ulnar nerve (UN), ug superficial radial nerve (SRN) sa anatomical level.Snuff box - ang triangular nga lugar sa kamot nga naporma taliwala sa kumagko ug tunga nga tudlo.Baynte kwatro ka oras human sa operasyon, ang pasyente nakit-an nga padayon nga pagpaminhod sa mga palad sa ikaupat ug ikalima nga mga tudlo sa tuong kamot apan walay kasakit.Kadaghanan sa pamamanhid sa una, ikaduha ug ikatulo nga mga tudlo nawala, apan adunay gihapon kasakit sa mga tudlo.Pain score, 4 hangtod 5).Ang nagdilaab nga pagbati sa likod sa kamot hingpit nga nahurot.Sa kinatibuk-an, gibati niya ang pag-uswag sa 75%.
Sa 4 ka bulan, ang pasyente nakamatikod nga ang kasakit sa iyang tuo nga kamot miuswag gihapon sa 75% ngadto sa 85%, ug ang pagpaminhod sa kilid sa mga tudlo 1 ug 2 maagwanta.Walay dili maayo nga mga reaksyon o epekto.Pahinumdom: Ang bisan unsang kahupayan gikan sa local anesthesia sa wala nga kamot nasulbad 1 ka semana human sa operasyon, ug ang iyang kasakit mibalik sa baseline nga lebel sa maong kamot.Makaiikag, ang pasyente nakamatikod nga bisan kung ang nagdilaab nga kasakit ug pamamanhid sa ibabaw sa wala nga kamot pagkahuman sa pag-inject sa lokal nga anestesya nahubsan, kini gipulihan sa usa ka dili maayo ug makalagot nga pamamanhid.
Sama sa gihisgutan sa sayo pa, ang pasyente nagtaho nga human makadawat sa XL-NMA, ang sakit sa neuropathic sa tuo nga kamot miuswag pag-ayo.Ang pasyente mibisita pag-usab sa ulahing bahin sa Agosto 2016, sa dihang iyang gitaho nga ang pag-uswag nagsugod sa pagkunhod sa ulahing bahin sa Hulyo 2016. Gisugyot niya ang usa ka gipaayo nga XL-NMA nga interbensyon alang sa tuo nga kamot, ingon man ang XL-NMA nga pagtambal alang sa wala nga kamot ug sa cervical -brachial area-bilateral, proximal shoulder, C4 area ug C5-C6 nga lebel.
Ang pasyente mibisita pag-usab sa tunga-tunga sa Oktubre 2016. Siya mitaho nga human sa interbensyon sa Agosto 2016, ang iyang nagdilaab nga kasakit sa tanan nga masakit nga mga dapit gipadayon ug hingpit nga nahupay.Ang iyang mga nag-unang reklamo mao ang dull/grabe nga kasakit sa nawong sa palad ug likod sa kamot (lain-laing mga pagbati sa kasakit-ang uban mga mahait ug ang uban mga dull, depende sa nerve fibers nga nalangkit) ug kahugot sa palibot sa pulso.Ang tensyon tungod sa kadaot sa mga ugat sa nerbiyos sa iyang cervical spine, nga naglambigit sa mga lanot nga nagporma sa tanan nga 3 nga panguna nga nerbiyos (SRN, MN, ug UN) sa kamot.
Ang pasyente nakamatikod sa 50% nga pagtaas sa cervical spine rotational range of motion (ROM), ug 50% nga pagkunhod sa cervical ug kasakit sa bukton sa C5-C6 ug C4 proximal shoulder area.Gisugyot niya ang XL-NMA augmentation sa bilateral MN ug SRN-ang UN ug neck-brachial area nagpabilin nga milambo nga walay pagtambal.
Ang talaan 1 nag-summarize sa gisugyot nga multifactorial nga mekanismo sa aksyon.Sila giranggo sumala sa ilang pagkasuod sa panahon nga lain-laing anti-nociception-gikan sa labing direkta nga epekto sa unang 10 minutos human sa indeyksiyon ngadto sa malungtaron ug dugay nga kahupayan nga naobserbahan sa pipila ka mga kaso sa usa ka tuig o labaw pa.
Ang CL-HA naglihok ingon usa ka pisikal nga panalipod nga babag, nga nagporma usa ka kompartamento, nagpahinay sa pagpaaktibo sa kusog nga mga kalihokan sa C fiber ug Remak bundle afferents, ingon man sa bisan unsang abnormal nga nociceptive ephapse.10 Tungod sa polyanionic nga kinaiya sa CL-HA, ang mga dagkong molekula niini (500 MDA hangtod 100 GDa) mahimong hingpit nga ma-depolarize ang potensyal sa aksyon tungod sa kadako sa negatibo nga bayad niini ug mapugngan ang bisan unsang pagpasa sa signal.Ang LMW/HMW mismatch correction mosangpot sa TNFα-stimulated gene 6 protein regulation area inflammation.Kini nagpalig-on ug nagpasig-uli sa immune neural crosstalk disorder sa lebel sa extracellular neural matrix, ug sa panguna gipugngan ang mga hinungdan nga gituohan nga hinungdan sa laygay nga kasakit.11-14
Sa tinuud, pagkahuman sa kadaot o kadaot sa extracellular neural matrix (ECNM), adunay usa ka inisyal nga mahait nga hugna sa klaro nga panghubag sa klinikal, inubanan sa paghubag sa tisyu ug pagpaaktibo sa Aδ ug C fiber nociceptors.Bisan pa, kung kini nga kondisyon mahimong talamak, ang paghubag sa tisyu ug ang crosstalk sa immune nerve mahimong magpadayon apan subclinical.Ang Chronicization mahitabo pinaagi sa re-entry ug usa ka positibo nga feedback loop, sa ingon pagmintinar ug pagmintinar sa pro-inflammatory, pre-pain state, ug pagpugong sa pagsulod sa healing ug recovery phase (Table 2).Tungod sa dili pagtugma sa LMW/HMW-HA, mahimo kini nga makapadayon sa kaugalingon, nga mahimong resulta sa mga aberration sa gene sa CD44/CD168 (RHAMM).
Niini nga panahon, ang pag-injection sa CL-HA makatul-id sa LMW/HMW-HA mismatch ug makapahinabo sa circulatory interruption, nga magtugot sa interleukin (IL) -1β ug TNFα sa pag-aghat sa TSG-6 sa pag-regulate sa panghubag, pinaagi sa pag-regulate ug down-regulating sa LMW- HA ug CD44.Kini dayon nagtugot sa normal nga pag-uswag ngadto sa ECNM anti-inflammatory ug analgesic nga hugna, tungod kay ang CD44 ug RHAMM (CD168) karon makahimo sa pagpakig-uban sa HMW-HA sa husto.Aron masabtan kini nga mekanismo, tan-awa ang Table 2, nga naghulagway sa cytokine cascade ug neuroimmunology nga may kalabutan sa ECNM injury.
Sa katingbanan, ang CL-HA mahimong isipon nga usa ka super-higant nga Dalton nga porma sa HA.Busa, balik-balik nga gipauswag ug gipadayon niini ang pag-ayo sa HMW-HA sa lawas ug pag-ayo sa mga sukaranan sa molecular biology, lakip ang:
Sa dihang naghisgot niini nga report sa kaso uban sa akong mga kauban, kanunay kong pangutan-on, “Apan sa unsang paagi mausab ang epekto sa peripheral treatment nga layo sa samad sa liog?”Sa kini nga kaso, ang nahibal-an nga mga samad sa matag CR ug CT myelography Recognition sa lebel sa mga bahin sa spinal cord C5-C6 ug C6-C7 (C6 ug C7 nerve roots, matag usa).Kini nga mga samad makadaot sa ugat sa nerbiyos ug sa anterior nga bahin sa spinal cord, mao nga kini usa ka suod nga bahin sa nahibal-an nga gigikanan sa radial nerve root ug spinal cord (ie, C5, C6, C7, C8, T1).Ug, siyempre, ilang suportahan ang kanunay nga nagdilaab nga kasakit sa likod sa mga kamot.Bisan pa, aron mas masabtan kini, ang konsepto sa umaabot nga umaabot kinahanglan nga tagdon.16
Ang afferent neuralgia yano ra, "...Bisan pa sa pagkunhod o pagkadili sensitibo sa gawas nga makadaot nga stimuli (hypoalgesia o analgesia) sa bahin sa lawas, grabe nga kusog nga sakit sa distal nga bahin sa lawas sa kadaot."16 Mahimo kini nga hinungdan sa bisan unsang kadaot sa sistema sa nerbiyos, sa sentral ug peripheral, lakip ang utok, spinal cord, ug peripheral nerves.Ang afferent nerve gituohan nga tungod sa pagkawala sa impormasyon gikan sa periphery ngadto sa utok.Mas espesipiko, adunay pagkabalda sa afferent sensory nga impormasyon nga makaabot sa cortex pinaagi sa spinothalamic tract.Ang domain niini nga bundle naglakip sa pagpasa sa kasakit o nociceptive input nga gikonsentrar sa thalamus.Bisan tuod ang tukma nga mekanismo wala pa kaayo masabtan, ang modelo haom kaayo alang sa sitwasyon nga anaa (ie, kini nga mga ugat sa ugat ug mga bahin sa spinal cord dili hingpit nga afferent sa radial nerve).
Busa, ang pagpadapat niini sa nagdilaab nga kasakit sa likod sa kamot sa pasyente, sumala sa mekanismo nga 3 sa Table 1, ang kadaot kinahanglan mahitabo aron masugdan ang pro-inflammatory, pre-noxious nga kahimtang sa cytokine cascade (Table 2).Maggikan kini sa pisikal nga kadaot sa apektadong ugat sa ugat ug mga bahin sa spinal cord.Bisan pa, tungod kay ang ECNM usa ka padayon ug nagkatag nga neuroimmune entity nga naglibot sa tanan nga mga istruktura sa nerbiyos (ie, kini usa ka tibuuk), ang apektadong sensory neuron sa apektadong C6 ug C7 nga mga ugat sa nerbiyos ug mga bahin sa spinal cord padayon ug ang kontak sa Limb ug kontak sa neuroimmune likod sa duha ka kamot.
Busa, ang kadaot sa gilay-on mao ang hinungdan nga resulta sa katingad-an nga epekto sa proximal ECNM sa layo.15 Kini ang hinungdan sa CD44, CD168 (RHAMM) nga makit-an ang HATΔ, ug buhian ang IL-1β, IL-6 ug TNFα nga makapahubag nga mga cytokine, nga nagpalihok ug nagpadayon sa pagpaaktibo sa distal C fibers ug Aδ nociceptors kung angay (table 2, #3) .Uban sa kadaot sa ECNM sa palibot sa distal SRN, XL-NMA mahimo na karon nga malampuson nga magamit alang sa in situ nga interbensyon aron makab-ot ang CL-HA LMW/HMW-HA mismatch correction ug ICAM-1 (CD54) nga regulasyon sa panghubag (Table 2, # 3- #5 nga siklo).
Bisan pa niana, kini tinuod nga makalipay nga masaligan nga makakuha og malungtarong kahupayan gikan sa grabe ug gahi nga mga sintomas pinaagi sa luwas ug medyo minimally invasive nga mga pagtambal.Ang teknik sa kasagaran sayon buhaton, ug ang labing mahagiton nga aspeto mahimong pag-ila sa sensory nerves, neural network, ug ang substrate nga i-inject sa palibot sa target.Bisan pa, sa pag-standardize sa teknolohiya base sa kasagaran nga mga pagpakita sa klinikal, dili kini lisud.
Oras sa pag-post: Ago-12-2021